私有車公務使用規定様式第１号

様式第１号　(第4条関係)

私有車公務使用登録(変更)届出書

平成　　年　　月　　日　

北空知広域水道企業団

　企業長　　　　　　　　　様

(届出者)　職名　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　

　私有自動車を公務使用したいので、職員私有車公務使用規程第4条第1項の規定により、下記のとおり登録(変更)の届出をします。

運
転
免
許種　　　類取得年月日有効期限免許の条件等

　・　　・・　　・　

運転経験　　　　　　年　　過去2年間の交通事故　　有　・　無

使
用
車
両自動車の種別車　　　名型　　　式総排気量乗車定員

　　　　.　リットル 人

登録番号　車検証有効期限・　　・

所有者の住所
氏名(職員との関係) （住所）　　　　　　　　　　　　
（氏名）　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　)

加入
して
いる
損害
保険種　　類契　約　先契　約　者金　　額契　約　期　間

自賠責保険　　－・　・　～　・　・

任意
保険対　人　　万円・　・　～　・　・

対　物　　万円・　・　～　・　・

搭乗者　　万円・　・　～　・　・

　　　注　1　車両1台につき1枚提出すること。
　　　　2　運転免許は、所有する免許の種類ごとに記入すること。
　　　　3　運転免許証、車検証及び保険契約書の各写しを添付すること。

企業長	事務局長	次　　長	事務長	総務係長	総務係	合議	技術長
						合議

　　　上記のとおり願いがあったので、これを承認してよろしいか。

受　　付　　　　　　年　　月　　日　
承　　認　　　　　　年　　月　　日　
通　　知　　　　　　年　　月　　日　

私有車公務使用規定 様式第１号